Estudo de Caso: Não é de se jogar fora

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Os estudos de caso são uma metodologia de pesquisa que é amplamente utilizada em Psicologia. Sua popularidade mostra a grande valorização e facilidade na produção desse tipo de artigo no Brasil, mas também a torna alvo de grandes críticas entre cientistas e profissionais que buscam difundir a prática baseada em evidências.

O que é um estudo de caso?

O estudo ou relato de caso é uma investigação detalhada um único caso, que pode ser uma pessoa indivídual ou também de algum grupo ou situação. Psicólogas relatam características atuais e a história de vida de clientes, assim como as intevenções que foram realizadas e as mudanças comportamentais observadas durante o processo psicoterapêutico. Também podem ser relatadas “séries” de casos de clientes com características em comum ou que apresentem variações interessantes do mesmo transtorno. Para relatar um caso é necessário um registro bem detalhado de observações, que podem ser registradas por meio da observação clínica direta, entrevistas, questionários e testes psicológicos, e até arquivos, como prontuários. Assim, estudos de caso se enquadram na categoria mais ampla de pesquisas observacionais.

Quando é útil ou vantajoso utilizar essa metodologia?

Estudos de caso podem ser a única alternativa para compreendermos fenômenos que não poderiam ser estudados via manipulação experimental, seja por motivos práticos ou éticos. Temos inúmeros casos de pessoas que sofreram acidentes ou passaram por procedimentos com consequências inesperadas. Um dos mais conhecidos é o de Phineas Gage, um trabalhador ferroviário que sobreviveu a uma barra de ferro que atravessou seu crânio, lesionando o lóbulo frontal. O caso ajudou a compreender a função dessa área cerebral na personalidade, emoções e interação social. Outro clássico da psicologia é o caso H. M., em que um paciente com Epilepsia passou por um procedimento de remoção do hipocampo para redução das crises constantes e acabou perdendo a capacidade de lembrar de novos eventos (amnésia anterógrada). Esse caso permitiu compreender melhor os diferentes tipos de memória humana e sua relação com áreas cerebrais.

Estudos de caso podem ser necessários em casos que são raros ou especiais. O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), por exemplo, foi identificado inicialmente em publicações de séries de casos. O psicólogo norte-americano Leo Kanner descreveu, em 1943, casos de pessoas com dificuldades de interação social. No ano seguinte, um médico alemão, Hans Asperger, também descreveu casos semelhantes. Ao aparecerem na literatura, aos poucos outros profissionais foram identificando pacientes com características semelhantes e propondo diferentes classificações até as versões mais atuais do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) em que é considerado um transtorno do neurodesenvolvimento.

Estudos de caso também podem descrever novas propostas de intervenção terapêutica que tiveram, supostamente, bons resultados e teriam potencial para compor uma nova prática da psicologia. Modelos terapêuticos que hoje têm ampla evidência de eficácia por meio de pesquisas experimentais – como a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) ou a Terapia de Ativação Comportamental (BAT) – se iniciaram com psicólogos experientes sugerindo novas intervenções a seus pacientes que não respondiam bem aos tratamentos existentes na época. Ao observar mudanças comportamentais em seus clientes, começaram a propor um novo modelo manualizado de terapia que, posteriormente, foi testado com outras metodologias de pesquisa – em especial o Ensaio Clínico Randomizado (sobre o qual irei discorrer em um próximo post).

Para finalizar, gostaria de trazer o valor educativo que um relato de caso tem para a formação de terapeutas. Um estudo de caso publicado em um periódico de psicologia, a princípio, foi produzido por um(a) terapeuta com alguma experiência. O relato permite compreender aspectos importantes do caso a serem observados pela profissional, como esses aspectos levaram à análise e interpretação do caso, e qual foi o processo de decisão para definir objetivos e realizar uma ou outra intervenção. É uma maneira de fingir ser uma pequena mosca voando na sala durante a sessão da profissional experiente e acompanhar os detalhes da condução do caso. O nível de detalhe, e o fato de se tratar da descrição do ambiente natural da psicoterapia, dificilmente se encontram em pesquisas experimentais.

Então qual o problema em ler estudos de caso?

O problema está em assumir que a melhoria do paciente relatada no artigo foi causada pela intervenção realizada. Um estudo de caso, de maneira alguma, permite estabelecer essa relação entre a prática psicológica e as mudanças comportamentais da pessoa em tratamento. Sem me alongar mais, citarei alguns desafios:

O estudo de caso é um relato de um observador que poderá estar bastante enviesado. O que é relatado e o que é omitido fica a critério da psicóloga que faz o registro. E, apesar da possibilidade de má fé no relato, aqui estou me referindo apenas à subjetividade da pessoa que observa mesmo. Nós, seres humanos, temos uma série de tendências a nos comportar de determinadas maneiras que levam a um comportamento verbal que nem sempre condiz com uma descrição fidedigna da realidade. Os psicólogos de orientação cognitivista chamarão isso de “viéses cognitivos” e listarão dezenas ou talvez até centenas deles, cada um com um nome.

Mas, o importante aqui é trazer que alguns eventos ou relações entre eventos se destacam mais do que outras; por exemplo, quando meu cliente realiza a tarefa de casa em comparação a quando não realiza. Tenho a tendência de comemorar as conquistas e “deixar passar” quando as coisas não correm bem como o esperado. Também vou acreditar que, se a melhoria foi precedida de uma intevenção minha, então a causa da melhoria foi a intervenção – e isso me levará a escrever um relato de que meu cliente melhorou “porque” eu realizei tal intevenção. É como o chá da minha vó quando estou doente, aquele que é “tiro e queda” pra gripe, sabe? Não há cura pra virose, apenas medicamentos para redução de sintomas; mas, se eu tomei e depois melhorei, então eu devo ter melhorado “por causa” do chá. Analistas do Comportamento estudam bastante sobre relações de contingência (Se…, então…) e sua diferença entre relações contíguas (relações temporais – aconteceu A e depois aconteceu B) e poderemos destrinchar mais esse ponto futuramente.

Outro ponto a destacar é que estudos de caso não são muito generalizáveis. Mesmo se eu pudesse estabelecer que minha intervenção foi efetiva na produção de mudanças comportamentais, eu não tenho dados suficientes para dizer que ela é eficaz como um tratamento a ser utilizado com outros pacientes. Somente pesquisas experimentais com muitas pessoas (centenas, milhares, se possível) irão aumentar minha capacidade de dizer “sim, essa intervenção funciona para pessoas com características semelhantes ao meu paciente”. Neste ponto encontramos uma crítica importante à teoria psicanálitica sobre o funcionamento humano desenvolvida por Sigmund Freud – ela é baseada em apenas alguns estudos de caso paradigmaticos publicados na literatura, permeados pelos viéses de um homem branco europeu no século XIX.

Concluindo

Os estudos de caso são uma ferramenta metodológica importante na psicologia, proporcionando uma compreensão mais profunda e detalhada dos processos psicológicos. Através de estudos de caso, podemos obter conhecimento valioso sobre o comportamento de psicólogos clínicos e seus clientes e obter dados de situações que não poderiam ser replicadas experimentalmente.

Porém, se eu preciso saber se determinada prática tem evidência científica de eficácia para a demanda específica do meu cliente, um estudo de caso não terá essa resposta e precisarei buscá-la em outros tipos de pesquisa publicadas na literatura.

Ao ler um estudo de caso observe:

  • As informações sobre o paciente estão bem detalhadas? Lembre-se que vivemos em uma sociedade heteronormativa, permeada de racismo e machismo estruturais e é importante sempre deixar claro o recorte social, econômico e cultural de cada indivíduo para maior compreensão do caso.

  • Foi realizado um registro cuidadoso das obervações? Há registros quantitativos ou apenas qualitativos? Os dados foram registrados durante ou imediatamente após as sessões ou apenas após a finalização do tratamento? Houve melhora de fato? Ou seja, foi realizada uma avaliação antes da intervenção e outra após? Por exemplo, se foi identificado que a pessoa tinha critérios para classificação da depressão pelo teste BDI-II e após a intervenção houve alteração na medida.

  • A hipótese de melhoria do paciente poderia ser melhor confirmada por outro tipo de estudo? Se sim, economize tempo e procure um artigo de revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e delineamentos de caso único. Se quiser saber mais, veja as sugestões de leitura abaixo e aguarde minhas próximas publicações aqui no blog!

Para encerrar, a lição aqui é: não jogue o bebê fora com a água da banheira.

Para saber mais:

Cozby, P. C. (2003). Métodos de Pesquisa em Ciências do Comportamento. R. I. C. Gomide & E. Otta, trads.

Kazdin, A. E. (2021). Research design in clinical psychology. Cambridge University Press.

Leonardi, J. L., & Meyer, S. B. (2015). Prática baseada em evidências em psicologia e a história da busca pelas provas empíricas da eficácia das psicoterapias. Psicologia: Ciência e Profissão, 35(4), 1139-1156. https://doi.org/10.1590/1982-3703001552014

Leonardi, J. L. (2017). Métodos de pesquisa para o estabelecimento da eficácia das psicoterapias. Interação em Psicologia, 21(3). http://dx.doi.org/10.5380/psi.v21i3.54757

Escrito por:

Renata Cambraia

Editora do blog. Coordenadora de Pesquisas e Publicações no IBAC. Doutora em Psicologia pela Universidade do Minho, Portugal.

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