Não sei onde ou com quem aprendi, mas costumo ensinar para os clientes de primeira vez – que nunca fizeram terapia – sobre a palavra processo, com a intenção de situá-los na ideia geral do que se trata um processo terapêutico. Inicialmente eu pergunto se, de modo geral, sabem discorrer sobre a diferença entre processo e projeto. Tímidos, geralmente dizem ou que “não” ou que “o projeto é fechado e o processo é aberto”. Em minha simplória explicação descrevo que projeto tem começo, meio e fim. E ressalto que os processos costumam ser contínuos. Se eu não me engano, essa explicação eu assimilei na época de estudo para concursos na aula de gestão de projetos.
No diálogo inicial eu ainda enfatizo que o processo se inicia talvez antes mesmo da chegada à terapia, talvez na tomada de decisão, e que seus fluxos continuam após o período de alta dos encontros. Ressalto a importância da continuidade do processo psicoterapêutico enquanto idiossincrático e que permanece mesmo quando o cliente não está mais frequentando as sessões de terapia. Aprendi este ano a acrescentar que também trabalho com o intuito de “me demitir”; que, a meu ver, o meu trabalho se mostra frutífero quando o cliente, ao se sentir preparado e munido de recursos, entende e reconhece ser o momento do encerramento.
Na experiência de supervisão clínica, seja do lado de lá (como supervisionanda), seja do lado de cá (como supervisora), percebi a importância de que o psicólogo reconheça e paute sua atuação profissional também considerando as diversas fases do processo. E é justamente essa a proposta do presente artigo. Irei esboçar o primeiro de uma série de textos que tem como foco as diversas fases do processo psicoterapêutico a partir de uma perspectiva da Psicoterapia Analítica Funcional (FAP). Trarei aspectos introdutórios relacionados à FAP e às diversas fases do processo, bem como a relevância do conhecimento desses na construção do repertório do terapeuta.
Antes de iniciar a proposta é pertinente uma breve explicação sobre a FAP com o objetivo de auxiliar o leitor que talvez esteja menos familiarizado com a temática. A Psicoterapia Analítica Funcional (FAP – sigla proveniente do termo em inglês Functional Analytic Psychotherapy) é um tipo de psicoterapia que assume, enquanto premissa básica, o uso da relação terapêutica como ferramenta de intervenção clínica. Enquanto instrumental teórico, ela direciona o terapeuta a uma relação autêntica, sensível, consciente e íntima com seu cliente para o manejo das demandas clínicas (Kohlenberg & Tsai, 2001).
Embasa-se na filosofia de ciência do Behaviorismo Radical e três aspectos dessa filosofia são importantes em seu estudo: a característica contextual do conhecimento, o comportamento enquanto instância não-mentalista e a origem ambiental até mesmo de comportamentos verbais privados (Kohlenberg, Tsai, Parker, Bolling, & Kanter, 1999).
Em relação à característica contextual do conhecimento, atualmente a FAP se insere no campo das Ciências Comportamentais Contextuais que assumem como pressupostos que: a) comportamentos são eventos e as pessoas se comportam, b) comportamentos são modelados por suas consequências e c) aprender por consequências é uma possibilidade efetiva para mudanças comportamentais. Mesmo que não seja possível entender todas as maneiras pelas quais o comportamento é influenciado, a compreensão de parte delas é útil quando aplicado ao contexto clínico e as formas de entender pessoas e seus comportamentos são empáticas e compreensivas (Holman, Kanter, Tsai, & Kohlenberg, 2017).
Além disso, trabalho com o conceito de comportamento enquanto uma instância não-mentalista; defendida por Skinner (1953), essa postura reifica o modelo de seleção por consequências e busca no ambiente as variáveis das quais o comportamento é função. A explicação da ação do homem rejeita conceitos internos dentro do cérebro ou entidades mentais. Ela ocorre a partir de observações precisas sobre as variáveis que estão presentes naquele contexto afetando o comportamento (Kohlenberg & Tsai, 2001), sendo por isso denominadas ‘não mentais’.
O interesse está, prioritariamente, no comportamento verbal, que é controlado por eventos ambientais inclusive quando ocorre de modo privado (Kohlenberg & Tsai, 2001; Kohlenberg, Tsai, Parker, Bolling, & Kanter, 1999). Skinner (1957) descreve que o comportamento verbal é um tipo de comportamento operante que tem sua consequência mediada por outra pessoa. Desse modo, todo comportamento verbal, seja público ou privado, possui origem no ambiente.
A FAP encontra suporte teórico para propor suas intervenções em princípios básicos analítico-comportamentais propostos por Skinner (1953) e estudados pela análise experimental do comportamento. Processos como reforçamento, generalização de estímulos e análise funcional do comportamento verbal contribuem para uma atuação clínica mais efetiva (Kohlenberg, Tsai, Parker, Bolling, & Kanter, 1999; Follete, Naugle & Callaghan, 1996; Kohlenberg & Tsai, 2001; Pezzato, Brandão & Oshiro, 2012).
A análise funcional propõe uma compreensão das contingências com base nas variáveis externas das quais o comportamento é função (Skinner, 1953). A partir dela é possível estudar relações de dependência entre eventos. Com o modelo de seleção por consequências esse tipo de análise passou a validar relações causais entre o comportamento e seu ambiente (Cavalcante, 1999) como forma de compreender, por exemplo, as respostas emitidas por um cliente. Desse modo, o terapeuta observa os comportamentos do paciente a partir de eventos antecedentes e consequentes a eles.
Dentro da proposta de Kohlenberg e Tsai (2001), o cliente emite em sessão Comportamentos Clinicamente Relevantes (CCRs), os quais serão matéria-prima para o manejo clínico por parte do psicólogo. Os autores definiram três tipos de CCRs, categorizados de acordo com a função que exercem para cada cliente em relação a análise funcional do caso clínico.
Os do tipo “um” exemplificam comportamentos problemas emitidos pelo cliente na sessão, os do tipo “dois” representam comportamentos de melhoras (em relação ao definidos funcionalmente como CCRs1) emitidos pelo cliente na sessão e os do tipo “três” são as interpretações dos clientes concernentes aos seus CCRs. A identificação dos CCRs do cliente perpassa uma análise funcional prévia que amplia a compreensão em relação as topografias das respostas emitidas.
Na mesma linha de observação de CCRs, também são observados e compreendidos os comportamentos do terapeuta emitidos em sessão (T1, T2 e T3) e os relatos dos comportamentos do cliente de fora da sessão (O1, O2 e O3 – da sigla em inglês out-of-session behavior).
No contexto da Psicoterapia Analítica Funcional, para operacionalizar a proposta interventiva que prioriza a relação terapêutica, foram desenvolvidas cinco regras que apoiam a condução clínica ao longo das sessões (Kohlenberg & Tsai, 2001). Elas foram desenvolvidas a partir de conceitos analítico-comportamentais para descrever contingências de forma mais precisa para o psicoterapeuta. A regras são:
- Observar os CCRs,
- Evocar os CCRs,
- Reforçar os CCRs,
- Avaliar o impacto reforçador do comportamento do terapeuta em relação aos CCRs do cliente e
- Fornecer interpretações das variáveis que podem afetar o comportamento do cliente.
Devem ser observadas a cada sessão e se referenciam na conceitualização prévia do caso clínico.
Esse modelo assume que na interação entre terapeuta-cliente surgirão as dificuldades relacionais do cliente (Kohlenberg et al., 1999; Kohlenberg & Tsai, 2001; Oshiro, Kanter & Meyer, 2012). Nesse momento, é possível ao terapeuta consequenciar comportamentos, reforçando aqueles mais adaptativos às interações do paciente, de modo a promover menos prejuízo e sofrimento em suas interações.
Após situar o leitor sobre aspectos introdutórios da FAP, abordarei um pouco sobre as diversas fases do processo. Inicialmente, faz-se pertinente o seguinte questionamento:
Quando se pensa em fases do processo terapêutico, em que a FAP se diferencia de outras terapias?
De maneira geral, talvez todo processo terapêutico tenha um momento mais inicial, intermediário e final. A FAP, enquanto terapia, consegue se encaixar nessa premissa. No entanto, se trata de uma ferramenta funcional e idiográfica (Tsai et al., 2011), ou seja, seu instrumental teórico deve ser utilizado de forma a apoiar-se na conceitualização de caso que envolvem repertórios do cliente e do terapeuta, os quais se apresentam de modo único e singulares, é importante considerar cada fase e seus aspectos sob essa perspectiva. Seria única e precisamente o objetivo da primeira sessão levar o cliente a voltar para a segunda? Sim e não. É bem lógico que se ele não voltar não temos mais possibilidades de intervenção, contudo pautar-se única e somente nessa regra pode levar o terapeuta a perder possibilidades efetivas de intervir.
Nessa linha de raciocínio, assume-se que nas fases iniciais alguns pontos importantes em termos de objetivos terapêuticos seriam o estabelecimento de vínculo, a compreensão das queixas e demandas do cliente, bem como ajustes necessários para que a psicoterapia se desenvolva (horários, honorários, compreensão da proposta FAP em termos de construção de vínculo e intimidade). Munido da compreensão da importância de tais elementos o terapeuta segue para a sessão em busca de observar CCRs (Regra 1), evocar e reforçar CCRs (Regras 2 e 3) e observar o impacto disso na interação com seu cliente (Regra 4), avaliando, por exemplo, respostas do cliente que possam indicar maior proximidade e formação de vínculo.
Segundo Tsai et al. (2011), as fases mais intermediárias do processo psicoterapêutico FAP retratam o momento mais importante da terapia, ou seja, o trabalho terapêutico em si. Nessa fase, geralmente cliente e terapeuta já possuem maior intimidade e segurança em suas interações, o que permite que emitam respostas mais corajosas (em termos topográficos dada a análise funcional do caso) e na direção do trabalho terapêutico. Um exemplo seria um cliente que tem dificuldades de falar sobre um trauma do passado, mas que o relembra em sonhos com frequência. O terapeuta nessa fase mais intermediária conseguiria trabalhar para evocar no cliente conteúdos importantes que ainda não apareceram em sessão sem medo de que o cliente não viesse mais a terapia, quando comparados aos momentos iniciais. O cliente, por sua vez, a despeito da dificuldade em revelar determinado conteúdo também conseguiria se expor mais a ponto de abrir-se mais em terapia.
Nas fases finais, aspectos importantes a serem observados seriam o contexto de manutenção dos progressos já obtidos, bem como verificação de outras demandas. Para a FAP, que se move na engrenagem da relação terapêutica, o encerramento de um processo representa também o desfecho da relação entre terapeuta e cliente. Para alguns processos a forma de condução desse término pode ser um modelo bastante significativo para clientes e terapeutas. Um cliente com perdas significativas em termos de relações importantes na vida, por exemplo, pode apresentar dificuldades com o encerramento do processo. Considerar tal aspecto no manejo da alta e trabalha-lo em terapia seria de suma importância por parte do terapeuta.
Dessa forma, acredita-se que considerar as diversas fases é importante em termos de subsídios para as intervenções do psicoterapeuta. Desenvolver repertórios nessa perspectiva pode ser significativo no manejo clínico. Em publicações futuras pretendo abordar com mais detalhes cada fase do processo trazendo exemplos em termos de possibilidades de intervenção.
Referências
Cavalcante, S. N. (1999). Análise funcional na terapia comportamental: Uma discussão das recomendações do behaviorismo radical. Dissertação de mestrado, Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil.
Follete, W.C.; Naugle, A.E. & Callaghan, G.M. (1996). A radical behavioral understanding of the therapeutic relationship in effecting change. Behavior Therapy, 27,623-641.
Holman, G.; Kanter, J., Tsai, M. & Kohlenberg, R. J. (2017). Functional Analytic Psychotherapy made simple. A practical guide to therapeutic relationships. Oakland, CA, USA: New Harbinger Publication.
Kohlenberg, R.J., Tsai, M., Parker, C. R., Bolling, M.Y. & Kanter, J.W. (1999). Focusing on the Client-Therapist Interaction, Functional Analytic Psychotherapy: A Behavioral Approach. European Psychotherapy, 1(1), 15-25.
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (2001). Psicoterapia Analítica Funcional: criando relações terapêuticas intensas e curativas. Santo André: ESETec.
Oshiro, C. K. B., Kanter, J., Meyer, S. B. (2012). A Single-Case Experimental Demonstration of Functional Analytic Psychotherapy with Two Clients with Severe Interpersonal Problems. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7(2–3), 111–116.
Pezzato, F. A., Brandão, A. S., & Oshiro, C. K. B. (2012). Intervenção baseada na psicoterapia analítica funcional em um caso de transtorno de pânico com agorafobia. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 14(1), 74-84. Recuperado em: https://bit.ly/37VkNeX
Skinner, B. F. (1953/2000). Ciência e Comportamento Humano (J. C. Todorov, & R. Azzi, trads.). São Paulo: Martins Fontes.
Skinner, B. F. (1957). Verbal Behavior. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice Hall.
Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J., Kohlenberg, B., Follette, W. C. & Callaghan, G. M. (2011). Um guia para Psicoterapia Analítica Funcional: Consciência, Coragem, Amor e Behaviorismo. (F. C. S. Conte, & M. Z. S. Brandão. Orgs. trads). Santo André: ESETec.
