Qual é a diferença entre DBT e RO-DBT?

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A Terapia Comportamental Dialética (do inglês Dialectical Behavior Therapy, DBT) foi  desenvolvida pela Dra. Marsha Linehan ao final da década de 1970 para o tratamento de pessoas com tentativas de suicídio, diagnosticadas com Transtorno de Personalidade Borderline (TPB). 

Atualmente a DBT é considerada uma das práticas com maior eficácia no tratamento de pacientes com alta desregulação emocional, comportamentos autolesivos e ideação suicida. Assim, além do TPB,  é indicada para diversos transtornos que incluem esses sintomas, como Transtorno Bipolar, Transtornos Alimentares, Transtornos de Uso de Álcool e outras Drogas, Transtorno de Estresse Pós-traumático e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.

O trabalho de Linehan influenciou o desenvolvimento de outros modelos terapêuticos, como a Terapia Comportamental Dialética Radicalmente Aberta (do inglês Radically Open Dialectical Behavior Therapy, RO-DBT), um modelo de tratamento transdiagnóstico desenvolvido por Thomas R. Lynch para pacientes com excesso de autocontrole (com prejuízos na conexão social e flexibilidade). Essa nova proposta se mostrou eficaz para transtornos como Anorexia Nervosa, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Ansiedade e Depressão Refratárias e Transtornos de Personalidade, grupos A e C.

Nesse modelo terapêutico, o foco é tratar pacientes que veem o autocontrole como imperativo, erros como intoleráveis, a vitória como essencial e que têm necessidade de estar sempre preparados e nunca revelar fraquezas. A Análise do Comportamento compreende o autocontrole como um comportamento de escolha em que a pessoa adia gratificações imediatas para atingir objetivos distantes, porém de maior valor. Esse tipo de habilidade é muito valorizada na maioria das sociedades. Déficits em autocontrole caracterizam muitos dos problemas pessoais e sociais que enfrentamos. Porém, excesso de autocontrole também é prejudicial; produzindo isolamento social, hiper perfeccionismo, rigidez, problemas de saúde graves com difícil tratamento e aversão a riscos.

O “supercontrole”, então, é definido por Lynch como um estilo de enfrentamento caracterizado por controle inibitório excessivo e relacionamentos distantes que são resultado de predisposições temperamentais biológicas além das influências ambientais. Isso limita novos aprendizados, respostas flexíveis e o desenvolvimento de laços sociais estreitos. Assim, o supercontrole é caracterizado por quatro déficits principais:

  1. Baixa receptividade a feedbacks novos e inesperados e evitação de riscos não planejados com hipervigilância para ameaças potenciais e tendências bem marcadas para esquiva de críticas;
  2. Baixa flexibilidade expressa por necessidade excessiva de estrutura e ordem, hiperfeccionismo, alta obrigação social e dever, alta premeditação e planejamento, comportamento rígido governado por regras e alta certeza moral (ou seja, a crença de que há é apenas uma maneira certa de fazer algo);
  3. Expressão emocional inibida generalizada e baixa consciência emocional com subnotificação consistente de angústia e baixa consciência das sensações corporais;
  4. Baixa conexão social e intimidade com os outros manifestada em relacionamentos indiferentes e distantes, sentimento de ser diferente das outras pessoas, comparações sociais frequentes e empatia reduzida.

Para clarificar as diferenças de foco clínico entre DBT e RO-DBT e outras particularidades destes dois modelos de terapia, trouxemos uma tabela com uma comparação mais detalhada:

DBTRO-DBT
Usa princípios comportamentaisUsa princípios comportamentais
Usa a filosofia dialéticaUsa a filosofia dialética
Desenvolvida para clientes com baixo autocontrole

Estilos de personalidade “dramaticamente erráticos” do Grupo B (DSM-5), principalmente Transtorno de Personalidade Borderline e Transtorno de Personalidade Antissocial. 
Desenvolvida para clientes com queixas relacionadas a supercontrole

Estilos de personalidade “super controlados” dos Grupos A e C (DSM-5) (e.g., Evitativos, Obsessivos-Compulsivos, Transtornos de Personalidade Paranóide e Esquizóide, além de Depressão Crônica e Anorexia Nervosa) 
Cliente com estilo ansioso de apego

Procura se aproximar do terapeuta e teme o abandono. 
Cliente com estilo evitativo de apego

Não procura se aproximar do terapeuta e facilmente abandona a relação, especialmente quando há conflito.
Problema central

Desregulação emocional, baixo autocontrole. 
Problema central

Déficits de sinalização social, baixa abertura, e distanciamento. 
Suicídio e automutilação

Clientes com desregulação emocional (DE) com taxas elevadas de comportamentos de autolesão e suicídio.

– O suicídio e a automutilação do cliente com DE são geralmente respostas emocionais e não planejadas;
– Clientes com DE não mantêm em segredo o seu comportamento autolesivo;
– O comportamento autolesivo e/ou suicida é impulsivo e depende do humor.
Suicídio e automutilação

Clientes supercontrolados (SC) com taxas elevadas de comportamentos de autolesão e suicídio.

– O suicídio e automutilação de clientes SC normalmente são planejados;
– O comportamento autolesivo de clientes SC é geralmente mantido em segredo;
– A automutilação e/ou comportamento suicida tem maior probabilidade de ser governada por regras do que por humor – por exemplo, punindo-se por erros para restaurar sua fé num mundo justo.
O terapeuta reconhece que os clientes com baixo autocontrole precisam fazer melhor, esforçar-se mais e/ou estar mais motivados para mudar.O terapeuta reconhece que os clientes caracterizados por supercontrole precisam de se libertar das regras de sempre terem um melhor desempenho ou esforçarem-se mais.
Posição terapêutica

Terapeuta usa contingências externas, incluindo punições amenas e toma uma posição direta a fim de parar o comportamento perigoso e impulsivo.
Posição terapêutica

Terapeuta menos diretiva/o, encoraja a independência de ação e opinião, enfatiza a auto-investigação e a auto-descoberta.
Ensina a/o terapeuta 

a utilizar contingências externas para ajudar o cliente a ganhar controle e descobrir as consequências reforçadoras do controle de impulsos.
Ensina a/o terapeuta 

a utilizar a sinalização social para melhorar o envolvimento do cliente e a vulnerabilidade e conexão.
Enfoque terapêutico primário 

Interno: Capacidade de regulação emocional, controle comportamental e tolerância à frustração.
Enfoque terapêutico primário

Externo: Sinalização social, abertura, e capacidade de conexão com o outro.
Ensina a/o cliente:

Como evitar conflitos, ser mais organizado, conter os impulsos, ficar sob controle de reforços atrasados e tolerar a frustração e mal-estar (competências já demasiado aprendidas ou empenhadas compulsivamente pela maioria dos indivíduos com autocontrole excessivo). 
Ensina a/o cliente:

Como aumentar a abertura, a flexibilidade, a habilidade de conexão com o outro e a expressão vulnerável de emoções.
Contingências externas, incluindo aversivos suaves, ajudam a/o cliente a ganhar controle e a descobrir as consequências reforçadoras do controle da impulsividade.Ênfase na auto-investigação e na auto-descoberta em vez do controle de impulsos.
A/o terapeuta pode encorajar um breve desengajamento do conflito para reduzir/evitar a escalada emocional.A/o terapeuta encoraja o envolvimento se existir um conflito, ao invés de abandono ou evasão automática.
Ganhos da terapia

Expressão regulada e medida de emoções e pensamentos.
Ganhos da terapia

Revelação franca e expressão desinibida da emoção.
Hierarquia de alvos de tratamento

1. Comportamentos que ameaçam a vida – por exemplo, suicídio e autolesão.

2. Comportamentos que interferem no engajamento na psicoterapia.

3. Comportamentos que interferem na qualidade de vida.
– Padrão de resposta disfuncional relacionado com a saúde mental (por exemplo, outras perturbações graves do Eixo I e IV do DSM);
– Comportamento sexual de alto risco ou desprotegido;
– Extremas dificuldades financeiras;
– Comportamentos criminosos que podem levar à prisão;
– Comportamentos interpessoais gravemente disfuncionais;
– Comportamentos disfuncionais relacionados ao emprego ou à escola;
– Comportamentos disfuncionais para a saúde física;
– Comportamentos disfuncionais relacionados à habitação.
Hierarquia de alvos de tratamento

1. Comportamentos que ameaçam a vida – por exemplo, suicídio e autolesão.

2. Rupturas na aliança terapêutica.

3. Sinalização social mal adaptativa decorrente do supercontrole.
– Expressão emocional desinibida e desonesta;Foco hiperprofundo e comportamento excessivamente cauteloso;
– Comportamento rígido e governado por regras;
– Distanciamento de relacionamentos;
– Elevadas comparações sociais, inveja e amargura.
Prioriza os comportamentos que interferem na terapia

Posicionados em segundo lugar na hierarquia de tratamento, os comportamentos interferentes da terapia são vistos como problemas que necessitam de mudança.
Prioriza as rupturas de aliança terapêutica

Posicionadas em segundo lugar na hierarquia de tratamento, as rupturas de aliança são vistas como oportunidades de crescimento – por isso são bem-vindas.
Práticas de mindfulness influenciadas pelo Zen BudismoPráticas de mindfulness influenciadas pelo Malamati Sufismo
Mindfulness

Ênfase na postura não julgadora do “o que é” e no conhecimento intuitivo.

Encoraja o cultivo de respostas do tipo “Mente Sábia” que se concentram na redução da resposta impulsiva dependente do humor e no aumento das capacidades de retardar a gratificação imediata, a fim de perseguir objetivos distantes.
Mindfulness

Ênfase na auto-investigação, na auto-exposição*, na participação sem planejamento, e no cultivo de uma dúvida saudável.

Encoraja o cultivo de respostas do tipo “Mente Flexível” que promovem o relaxamento dos esforços de controle rígidos e governados por regras e um aumento da desinibição e/ou expressão emocional apropriada ao contexto.

*Em inglês, outing oneself, termo da RO-DBT para caracterizar a habilidade de revelar vulnerabilidade e vantagem pessoal para outra pessoa, a fim de localizar o ponto em que o crescimento pessoal pode ocorrer.
Enfatiza e dá prioridade à Aceitação Radical

Aceitação Radical é “deixar de lutar contra a realidade”.

“É a forma de transformar o sofrimento que não pode ser tolerado em dor que pode ser tolerada” (Linehan, 1993).
Enfatiza e prioriza a Abertura Radical

Abertura Radical é procurar ativamente coisas que se quer evitar para aprender – desafiando nossas percepções da realidade, modelando a humildade, e uma vontade de aprender.

“Não vemos as coisas como elas são – nós vemos as coisas como nós somos” (Lynch 2017).
Enfatiza a regulação emocional e as ações não dependentes do humorEnfatiza a nossa natureza tribal e a nossa ligação social
Adaptado de: https://www.newharbinger.com/blog/professional/how-is-ro-dbt-different-from-dbt/ 

Para saber mais

Little, J. N., & Codd, R. T. (2020). Radically Open Dialectical Behavior Therapy (RO DBT) in the treatment of perfectionism: A case study. Journal of Clinical Psychology, 76(11), 2097–2108. https://doi.org/10.1002/jclp.23062

Lynch, T. R. (2018). Radically open dialectical behavior therapy: theory and practice for treating disorders of overcontrol. New Harbinger Publications.

Lynch, T. R., Gray, K. L., Hempel, R. J., Titley, M., Chen, E. Y., & O’Mahen, H. A. (2013). Radically open-dialectical behavior therapy for adult anorexia nervosa: feasibility and outcomes from an inpatient program. BMC psychiatry, 13, 293. https://doi.org/10.1186/1471-244X-13-293

DBT Brasil. www.dbtbrasil.com

RO-DBT Brasil. www.rodbtbrasil.com.br/

Este artigo foi escrito em colaboração com integrantes do Grupo de Estudos Avançados “Aprendendo sobre Pesquisa Clínica: por uma Prática Baseada em Evidências” do IBAC.

Izabella de Lima 

Psicóloga clínica Especialista em Terapia Comportamental (ITCR). 

Gustavo Guimarães Neves

Psicólogo clínico Pós-graduado em Análise Comportamental Clínica (IBAC). 

Escrito por:

Renata Cambraia

Editora do blog. Coordenadora de Pesquisas e Publicações no IBAC. Doutora em Psicologia pela Universidade do Minho, Portugal.

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